Le système français de secours d’urgence : parfait ?

Le système français d’urgence qu’on a vanté partout comme le modèle est aujourd’hui montré du doigt. Une crise à laquelle les médecins (privés ou hospitaliers) participant aux services d’urgence sont confrontés depuis plusieurs années. Cela fait bientôt vingt ans que l’on parle de réforme du système des urgences. Alors ! N’a-t-on pas voulu voir trop grand ? Faudra-t-il prendre modèle sur l’Europe de Est (lire : Au 04, les urgences médicales, peu de moyens mais un système bien rodé) qui avec parfois peu de moyens parvient à construire un système qui ne fonctionne pas si mal ?

Les premiers balbutiements de la médecine d’urgence

Rappelons nous les années 60, les premiers balbutiements d’une médicalisation des secours d’urgence à Montpellier, Toulouse & Garches Près de 10 ans après, en 76-78, c’est la mise en place généralisée des Samu puis du 15 dans un enthousiasme grincheux. On allait créer des services médicaux dans tous les hôpitaux, reliés au public par un numéro unique couvrant toute la France, avec ici des ambulances hyper équipés, là des hélicoptères. Même si cela faisait grincer quelques dents. Car des médecins d’urgence travaillaient déjà : les pompiers tout d’abord, libéraux ensuite. Qu’importe, on visait large et on voyait grand. Même si en 1977 déjà, Simone Veil ministre de la santé renonçait à déposer un projet de loi sur les urgences. Elle réussit “l’oral de rattrapage” en 1979 avec une circulaire sur les centres 15 qui n’ont pas encore atteint leur seuil adulte. Loin des coups de sang, des rapports successifs et des velléités de réforme restées souvent sans lendemain, figurent les sept prémices de la crise actuelle.

1° le doublonnage ou comment vouloir monter à tout prix un système autonome de ce qui existait déjà. Bien que le fait ait souvent été monté en épingle par les intervenants eux-mêmes, ou leur hiérarchie, et accentué par la presse, le conflit “blancs” (Samu & libéraux) – “rouges” (Pompiers) a bel et bien existé.

2° l’égocentrisme. Les urgenciers – hospitaliers ou libéraux, rouges ou blancs, ont toujours cherché à vampiriser leurs malades. Alors que dans d’autres services on cherchait à mieux servir le client ; les services d’urgence n’ont qu’à de très rares exceptions près, jamais cherché à séduire le malade. Les études de satisfaction se comptent sur les doigts des deux mains. Le professeur Steg dans son rapport de 1989 n’en citait que trois en une dizaine d’années.

3° la formation. On a ouvert des nouveaux débouchés pour les médecins anesthésistes, tout en fermant le robinet du recrutement, réformes des études médicales aidant. Résultat : une pénurie drastique de professionnels.

4° la confidentialité. Le numéro unique d’appel 15 facile à mémoriser, n’a été généralisé sur toute la France que très lentement ; alors que la plupart des pays européens en était déjà dotés. Quand on voit la célérité des Télécom à mettre en place un numéro unique sur toute la France pour des opérations ponctuelles comme le Téléthon, on ne peut rejeter cette lenteur sur les techniciens. Toute publicité sur le numéro est restée très limitée. Résultat : aujourd’hui près de 15 ans après la circulaire Veil (1979), le numéro 15 n’est pas encore bien implanté dans la mémoire collective, troublé par la présence du 17 et du 18 notamment.

5° : l’hostilité médicale. Les médecins ont en général une certaine réticence vis à vis de nouvelles technologies dont ils ne maitrisent pas l’abord. Le téléphone ne pouvait être admis au rang d’un outil médical. “on ne peut traiter un malade à distance” était la phrase bien souvent répétée. Donc une régulation limitée au strict minimum d’un banal standard téléphonique.

6° : le dogmatisme. La tradition jacobine bien française de tout normaliser et homogéiniser suivant un modèle unique n’a que peu d’égal en Europe. Pendant toute la période d’initiation des Samu et Centre 15, on a considéré qu’un service médical d’urgence allait s’installer seul. En oubliant que là existe un SOS médecins bien implanté, là fonctionne un service de sapeurs pompiers dynamique. Cette tendance est heureusement en voie d’extinction et laisse davantage de place au pragmatisme.

7° : l’improvisation. En même temps que l’on médicalisait les secours d’approche, on a négligé l’accueil dans les hôpitaux. En clair on a médicalisé l’avant pendant qu’on “démédicalisait” l’arrière. La tendance s’inverse aujourd’hui, mais avec un même défaut, le manque d’homogéïnité.

Cette succession d’erreurs, souvent contradictoires, ne reposent donc pas entièrement sur le corps médical et secouriste. Mais tout autant que le manque criant de moyens financiers et l’absence de volonté politique souvent mises en avant, elles marquent de manière précise le chantier actuel des réformes. Muni d’un deuxième rapport Steg précis et argumenté, le législateur et les Ministères concernés (Intérieur, Santé) n’ont désormais plus de motifs de rater leur objectif.

Nicolas GROS, Paru dans Panorama du Médecin, septembre 1993

CentrAmbulancesBDP#330

Au 04, les urgences médicales, peu de moyens mais un système bien rodé

CentrAmbulancesBDP#330(Archives B2, à Budapest). En Hongrie, les tâches en matière d’urgence sont bien séparées. Le service d’incendie (Tüzoltosag) ne fait pas d’interventions sanitaires, et le service médical effectue tous les transports, d’urgence ou non du malade.

Un dispositif unique

Ce système, un des plus vieux du continent européen (créé en 1845), fonctionne somme toute à la satisfaction générale, vu le manque de moyens. Mais comme le constate amèrement un de ses responsables « l’argent dans les hôpitaux, on en manque encore plus« . Tout le pays est bâti sur le même modèle. Un numéro d’appel unique, le 04, couvre quasiment le territoire national et est relié à un standard basé dans chaque grande ville. Le standard de Budapest sert également de centre national d’intervention en cas de grande catastrophe. 165 stations d’ambulance quadrillent le pays, ce qui permet un délai moyen d’intervention de 10 minutes en ville et de 20 minutes en campagne – l’état des routes, expliquant sans doute cette différence.

Les véhicules « d’attaque » et les autres

Deux véhicules d’intervention existent. La « voiture d’attaque » (ou Rohankocsi), est une véritable antenne chirurgicale d’urgence, monté en général sur un châssis Mercedes. Son équipement ne ferait pas rougir un de nos SMUR : défibrillateur made in RFA, nécessaire de réanimation made in Sweden, matelas coquille, pacemaker. Mais ces véhicules sont assez rares. La quasi totalité des moyens d’intervention (en voie de modernisation) ressemble plutôt aux bons vieux cars français de Police secours qu’à des ambulances : brancard, couverture, nécessaire de première urgence. La priorité est certes donnée à l’hospitalisation. Mais il n’est pas rare de voir les urgentistes raccompagner le malade chez lui ou à un dispensaire. Les malades sont ainsi hospitalisés pour 82%

L’officier de secours, une spécificité locale

L’originalité du système réside surtout dans l’institution, spécifiquement hongroise de l’officier de secours. Créé pour pallier au manque de médecins à l’époque et répondre au besoin de spécialistes de haut niveau, ses études durent 7 ans, avec essentiellement de la pratique. Muni d’un bac et de ses trois années d’études d’infirmier, doublées de deux ans de pratique, il peut alors passer un examen d’entrée à l’école de santé spécialisée qui le formera durant 4 ans, à coté de son travail, à sa fonction d’officier de secours. Cette formation n’a pas d’autres emplois que dans le service d’urgence, mais une passerelle existe avec les études de médecine.

Nicolas GROS – Paru dans Panorama du médecin, septembre 1993